Tendinose

Die Tendinose oder auch chronische Tendinopathie ist eine Verletzung der Sehne auf zellulärer Ebene. Dabei handelt es sich jedoch nicht um entzündliche Vorgänge, wie manchmal fälschlicherweise angenommen wird. Bei Sehnenentzündungen spricht man von einer Tendinitis. Aufgrund der nahezu gleichen Symptomatik bei Tendinose und Tendinitis werden diese häufig verwechselt.

noch in arbeit, deshalb nur stichpunkte

epidemiology of jumpers knee1)

prävalenz jumpers knee2)

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mechanisch: mieses patellatracking, verursacht durch schwachen vmo 3)

evtl. kompressionszustände im dehnungsfeld der patellasehne

vmo/vl ratio bzw timing ist möglicherweise ursache 4)

motor unit syncronization vmo/vl

ursachen für neovaskularisation weitestgehend unbekannt

Die Pathogenese von Tendinosen ist jedoch unklar.5)

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degenerative veränderung der sehne, veränderte anordnung von collagenfasern, cacliumeinschlüsse, gestörte tenocyten

Siehe auch: pathologische Veränderung der Sehnen durch Missbrauch anabol-androgener Steroide: Gestörte Kollagenzusammensetzung. Wird auch erwähnt in Stanozolol, sollte in einem speziellen Artikel zur Wirkungsweise anaboler Steroide (geplant) erklärt werden.

Siehe auch: pathologische Veränderung der Sehnen durch Cortison.

Eine Tendinose äussert sich durch mittleren bis starken Schmerz im Bereich der betroffenen Sehne. Die Schmerzen nehmen in der Regel unter Belastung noch zu. Einher mit den Schmerzen geht meist eine Schwellung des Gewebes rund um die Sehne. Besonders provozieren lässt sich der Schmerz durch exzentrische Belastung der Sehne.

Zu den gängigen Mitteln der Diagnose von Tendinosen zählt vor allem die Palpation, also das Abtasten des Patienten. Mit Hilfe der Finger kann der Arzt Schwellungen ertasten und durch leichten Druck Schmerz in den betroffenen Sehnen provozieren. Des Weiteren können durch spezielle mechanische Tests Schmerzen provoziert und somit die betroffene Sehne identifiziert werden. Dazu zählen bestimmte Körperhaltungen, z.B. Artikulationen der Schulter (siehe Artikel von komplement), oder auch Belastungstests wie die einbeinige Kniebeuge auf einem nach vorne geneigten Schrägbrett. Diese belastet z.b. die Patellasehne sehr stark und löst dadurch Schmerzen aus, vorausgesetzt die Sehne ist tendinös.6)7)8)9)10)

Eine gute Möglichkeit den Grad der funktionellen Einschränkung einer tendinösen Sehne zu bewerten ist der sog. VISA Score.11)12) Durch verschiedene Fragen wird ein Maß für die Funktionalität einer Sehne erstellt. Den VISA Score gibt es aktuell für die Bewertung von Achilles- und Patellasehnen. Die Skala geht von 0-100. 100 stellt dabei die volle Funktionsfähigkeit dar.

In den letzten Jahren hat sich jedoch ein bildgebendes Verfahren zur Diagnose von Tendinosen durchgesetzt. Das Ultraschall mit Farbdoppler. Dieses Verfahren ist in der Lage mehrere Zentimeter tiefe Schnittbilder von biologischem Gewebe in Echtzeit zu liefern und dabei die Mikrozirkulation im Gewebe mit Hilfe des Farbdopplers zu messen und darzustellen (Sonographie). Dies ist insofern interessant, da zwischen dem Ausmaß der Mikrozirkulation in Sehnen und dem Grad des Schmerzes/der Tendinose ein direkter Zusammenhang hergestellt werden konnte. Grund für diesen Zusammenhang scheinen Nervenenden zu sein, die im Zuge der Neovaskularisation (Neubildung von Gefäßen) in die Sehne eingewachsen sind. Diese Nervenenden reagieren auf mechanische Reize mit Schmerz. Der Grund für die Neovaskularisation ist jedoch bisher unbekannt.13)14)15)16)17)18)19)20)21)22)23)

Bisher klassifizierte man Sehnenverletzungen nach dem Schmerzbild, wie es z.B. Roels et al .1978 für die Patellartendinose gemacht haben:

1. Grad I: Schmerz nach Beendigung der Belastung.
2. Grad II: Schmerz bei Beginn der Belastung, der nach der Aufwärmzeit wieder verschwindet und nach Beendigung wieder auftritt.
3. Grad III: Permanenter Schmerz.
4. Grad IV: Patellasehnenruptur (Riß der Sehne).

Diese Klassifikation betrachtet jedoch nicht die Funktionalität der betroffenen Sehne. Dafür VISA…

Die meisten Tendinosen werden als Syndrome bezeichnet, da die Pathogenese der Symptome aus Sicht der Schulmedizin unbekannt ist. So zählt die Verschreibung von entzündungshemmenden Schmerzmitteln (NSAIDS) und die Verordnung von Ruhe bzw. Pause von sportlicher Betätigung zu den gängigsten Therapien (Quelle?).

Eine Therapieform, die sich den Ursachen des Schmerzes widmet ist die Behandlung der unter Diagnose genannten Neovaskularisation. Die neugebildeten Gefäße sollen zerstört und die miteingewachsenen Nervenenden dadurch verödet werden. Eine Möglichkeit die Gefäße zu zerstören ist mechanischer Natur24)und besteht aus dem exzentrischen Training der betroffenen Sehne. Dabei wird je nach betroffener Sehne eine spezielle Übung so ausgeführt, dass die Sehne nur in der negativen/exzentrischen Phase belastet wird, jedoch nicht in der positiven/konzentrischen.25) 26) 27) 28) 29) 30) 31)

Metaanalysen der aktuellen Literatur zeigen jedoch auch, dass die Studienlage nicht eindeutig ist. Eine bessere Behandlung durch exzentrisches Training gegenüber keinem Training oder herkömmlichen konservativen Therapien konnte nur in einzelnen Studien signifikant nachgewiesen werden. Es bedarf jedoch weit größerer randomisierter klinischer Studien um von einer Signifikanz im Sinne der Evidence Based Medicine zu sprechen.32)33)34)35)36)

Je nach Ort der Tendinose ist die Wahl der effektivsten Übung für das exzentrische Training mehr oder weniger klar. Speziell für die Patellartendinose gibt es stark unterschiedliche Protokolle.37)38)39)40)41)42)

Allerdings zeigten Visnes et al.43), dass exzentrisches Training nur während einer Pause vom aktiven Sport funktioniert. Die meisten Protokolle arbeiten daher mit einer Sportabsenz in den ersten sechs Wochen des zwölfwöchigen Behandlungszeitraums.

Eine weitere Form der Therapie besteht darin, die im Zuge der Neovaskularisation in die Sehne eingewachsenen Gefäße zu veröden. Mit diesen Gefäßen sind Nervenenden in die Sehne eingewachsen, welche als Ursache für die bei Tendinosen auftretenden Schmerzen angesehen werden. Verödet man die Gefäße, veröden die Nervenenden von alleine. so zumindest die Theorie.

Zur Lokalisation der Gefäße bedient man sich des schon genannten Ultraschalls mit Farbdoppler. Das Ultraschall stellt einen sagittalen Schnitt der Sehne dar, während mit dem Farbdoppler Areale unterschiedlicher Fließgeschwindigkeiten abgebildet werden. Gebiete hoher Fließgeschwindigkeit, also hoher Durchblutung entsprechen den Gefäßen. Diese werden dann mit dem Sklerosierungsmittel Polidocanol44) 45) , oder auch per Elektrokoagulation46) verödet. Polidocanol ist ein aus der Varizenbehandlung bekanntes und vielfach verwendetes und getestetes Mittel.

In Arbeit.

Alle bisher aufgeführten Therapien konzentrieren sich auf die Behandlung der Schmerzen bzw. der Ursachen für die Schmerzen. Ausser Acht gelassen werden dabei jedoch die wahren Ursachen für die Entstehung einer Tendinose. Wie unter Ursachen angeführt können diese z.B. biomechanischer Natur sein. Muskuläre Dysbalance sind hier an erster Stelle zu nennen.

weak vmo aufbauen

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- bei behandlung mit cortison

- große patellofemorale kräfte bei decline squat → chondropathia patellae

Alfredson und Lorentzon47) haben gezeigt, dass ihre Behandlung von tendinösen Sehnen mit Polidocanol auch nach zwei Jahren noch gute klinische Ergebnisse aufweist. Die betroffene Sehne durchläuft eine Art Remodelling, infolge dessen sich die Struktur der Sehne wieder normalisiert und die Sehne insgesamt wieder dünner wird.

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass wahrscheinlich eine kombinierte Therapie am erfolgversprechendsten ist. Dabei müssen verschiedene Therapieziele erreicht werden:

1. Normalisierung der Patellaführung durch Kräftigung und verstärkte Rekrutierung des Vastus medialis obliquus.
2. Verbesserte motorische Kontrolle von Bewegungsabläufen, bei denen der VMO aktiv ist. Dies bezieht sich vor allem auf die relative Aktivierung des VMO gegenüber dem Vastus lateralis bezüglich Höhe und zeitlichem Ablauf. Ziel ist, dass der VMO vor dem VL aktiviert wird und zudem stärker rekrutiert wird.
3. Normalisierung der Sehnenstruktur durch exzentrisches Training und/oder Einsatz von gefäßverödenden Mitteln, wie etwa Polidocanol. Ziel ist es die neugebildeten Gefäße zu veröden und damit die in die Sehne eingewachsenen Nervenenden zu beseitigen.